IKTA.CZNárodní cerebrovaskulární program

Národní cerebrovaskulární program

Cíle programu

Česká republika by měla jako signatář Helsingborgské deklarace dosáhnout výsledků v organizaci, léčbě a prevenci iktu srovnatelných se státy Evropské Unie (EU). Ve spolupráci Ministerstva zdravotnictví ČR, České lékařské komory, České neurologické společnosti, spolupracujících internistických společností, České společnosti praktické medicíny, České neurochirurgické společnosti a zdravotních pojišťoven proto vznikl Národní cerebrovaskulární program, jehož cílem je vytvoření dobře fungujícího a odborně a ekonomicky efektivního systému péče o nemocné s akutními cévními mozkovými příhodami v České republice.

Hlavní zásady programu vycházejí z Ústavy České republiky a Listiny práv a svobod občanů, které garantují rovné právo na adekvátní zdravotní péči. Zajištění kvalitní péče o nemocné s cévními onemocněními mozku (dále CMP) je tak základní povinností a společným zájmem státní správy, zdravotníků a občanů České republiky.

Cévní mozková příhoda je urgentní stav srovnatelný s infarktem myokardu, nebo kraniocerebrálním zraněním vyžadující co nejrychlejší přijetí do odpovídajícím způsobem personálně a přístrojově vybavené nemocnice. Toho lze dosáhnout:

  1. Angažovaností praktických lékařů a jejich soustavným vzděláváním pro jejich nezastupitelnou úlohu v primární prevenci a v účasti na zdravotní výchově obyvatel,
  2. Programem zdravotní výchovy obyvatel s propagováním správného životního stylu a znalostí symptomatologie začátků CMP. Každý občan odpovídá za své zdraví, má proto ke svému rozhodování právo na získání úplných informací o svém zdravotním stavu a doporučení, jak svůj zdravotní stav zlepšit nebo udržet.
  3. Spoluprací s územní zdravotní záchrannou službou. Cílem programu je zajistit odbornou péči o akutní CMP odpovídající standardům EU a to rovnoměrně a dostupně pro všechny občany České republiky (ČR) a snížit morbiditu a mortalitu na CMP.

Účelem programu je při racionálním využívání finančních zdrojů snížit primární mortalitu tohoto onemocnění a zlepšit kvalitu života občanů po příhodě, zajistit prevenci, diagnostiku, léčbu a péči o nemocné s CMP a tak uskutečňovat závěry Helsignborgské deklarace a dokumentu Světové zdravotnické organizace "Zdraví pro všechny do roku 2000" a zlepšit i péči následnou včetně sekundární prevence.

Primární prevence

Primární prevence tzv. civilizačních onemocnění, mezi které patří i CMP, je základem zdravotní politiky státu. Zásadním principem je změna nevhodného životního stylu a návyků (ovlivnění stravovacích návyků, boj proti kouření, nadměrné konzumaci alkoholu, podpora zvýšení fyzických aktivit). Rozhodující roli zde má vzdělávání obyvatelstva jak ve školách (zdravotní výchova), hromadnými sdělovacími prostředky (tisk, televize, rozhlas, internet) , tak v místech kontaktů nemocných s lékařem (v ordinacích, na lůžkových odděleních apod.), nebo prostřednictvím letáků a informačních materiálů o příčinách cévních mozkových příhod. Součástí této informační propagace jsou i informace o příznacích CMP a poučení, co v takovém případě dělat. Nedílnou součástí primární prevence je včasné zjištění a správná léčba všech tzv. rizikových onemocnění (hypertenze, srdeční onemocnění a poruchy srdečního rytmu, diabetes mellitus, poruchy lipidového metabolismu a další).

Současný stav a budoucnost péče o pacienty v ČR

Základní péče o osoby se zvýšeným rizikem CMP, která je zaměřená na prevenci, základní diagnostiku, léčbu a dlouhodobé sledování, je v kompetenci praktických lékařů. Odbornou konziliární péči a dispenzární péči po prodělané CMP vykonávají neurologové. Jde o odborné lékaře minimálně s atestací 1. stupně z oboru neurologie vzdělávající se v cerebrovaskulární problematice a nejlépe i v neurosonologii.

Diagnostiku a léčbu akutní CMP vykonávají neurologové vzdělávající se v cerebrovaskulární problematice a intezivní péči (výhledově se specializací neurointenzivisty) na JIP (iktových jednotkách) neurologických oddělení nemocnic s požadovaným diagnostickým zázemím a spolupracující s internisty, zejména kardiology a lékaři dalších odborností (angiochirurgy, neurochirurgy, intervenčními neuroradiology).

Indikace přijetí na IJ (event.JIP) neurologických oddělení je relativně omezena pouze časovým faktorem - zpravidla 12 hodinami (maximálně 24 hodinami) od vzniku CMP. Na IJ nebo na lůžkové neurologické oddělení nemocnice s odpovídajícím komplementem a službami má být přijímán každý nemocný s akutně vzniklou ložiskovou lézí na podkladě CMP se stratifikací jen podle výše uvedeného časového kritéria. Jde o cílový program s plošnou realizací do r.2010, který je možné v lokálních podmínkách uskutečňovat někde již nyní. Zatím se většinou péče o akutní ikty neobejde bez spolupodílu interních oddělení nemocnic, kde je konziliární dostupnost neurologa 24 hod, který se podílí na další diagnostice a léčbě nemocného s akutní CMP, eventuálně se příjem nemocných zatím řeší podle jiných místně dohodnutých kritérií. Dalším spolupracujícím oborem, který umožní akutně hospitalizovat až 30% cerebrovaskulárních postižení u seniorů, je geriatrie, kde bude potřebná úprava koncepce umožňující provozování akutních lůžek.

Území České republiky musí být rovnoměrně pokryto sítí záchranné služby tak, aby mohl být každý nemocný dopraven nejpozději do 90 min od zavolání na lůžkové oddělení (nejlépe neurologické) nemocnice s odpovídajícím diagnostickým a odborným zázemím. Nemocní s akutní CMP s příznaky trvajícími méně než 12 až 24 hod. musí být přijímáni na JIP. Záchranná služba musí ke každé výzvě informující o možnosti akutní CMP přistupovat stejně urgentně jako k hlášení podezření na infarkt myokardu či dopravní nehody.

Iktové jednotky jako základní podmínka realizace programu a adekvátní léčebné péče CMP

Nemocný s akutní CMP v prvních 12 až 24 hodinách po vzniku má mít poskytnutou péči a léčbu na iktové jednotce (dále IJ), která je součástí jednotky intenzivní péče (JIP) neurologického oddělení v nemocnici s možností komplexní diagnostiky iktu. Jde o jednotku intenzivní péče odbornosti 2I9 s materiálním a personálním vybavením podle požadavků Vyhlášky č. 101/2002 Sb., optimálně OD 00055 (minimálně 00057). IJ má 4 lůžka pro 100 až 150 tisíc obyvatel. Vedoucím lékařem IJ je neurolog s atestací vyššího stupně s kurzem neurointenzivní péče (výhledově se specializací neurointenzivisty), atestovaným neurologem je zajištěna činnost IJ 24 hod. Délka pobytu nemocného s CMP na IJ je určována klinickým stavem a výskytem komplikací, zpravidla je 4denní.

IJ (event. JIP) je podmínkou pro aplikaci i.v. trombolýzy dle indikačních kritérií a léčivo má být vykazováno jako ZÚLP po doplnění textu omezení "P" v Příloze č.2 Zákona č. 48/97 Sb. Trombolýza je zatím jedinou kauzální metodou léčby mozkových ischémií, její nepodání u nemocného splňující indikační kritéria je postup non lege artis. Vyžaduje specifické organizační zajištění, které je možné jen v podmínkách JIP. Do r.2010 musí být vytvořena taková územní funkční síť neurologických oddělení s JIP - iktovými jednotkami, aby každý potenciální kandidát této léčby v České republice měl možnost být léčen trombolýzou. I když počáteční náklady jsou vysoké, analýza poměru nákladů a užitku prokázala jednoznačně velmi příznivou farmakoekonomickou bilanci.

Na neurologických odděleních nemocnic vyššího typu (3. a 4. typu) je potřebné do r. 2010 vybudovat Iktová centra (IC), která budou poskytovat superspecializované služby (zejména neurochirurgické, angiochirurgické, intervenční radiologie i diagnostické), plnit úkoly konziliární, edukační a vědeckovýzkumné. Jedno IC má poskytovat zázemí minimálně pro 4 Iktové jednotky a nejméně pro 500 tisíc obyvatel.

Sekundární prevence a ambulantní péče

Po každé prodělané ischemické CMP nebo tranzitorní ischemické atace (TIA) je nezbytná sekundární prevence farmakologická, doplněná v indikovaných případech angiochirurgickou (event.metodou intervenční neuroradiologie) - viz příloha č. 5, která doplňuje nezbytná režimová opatření ( zákaz kouření, změna stravovacích návyků, redukce tělesné hmotnosti a zvýšení pohybové aktivity). Na uplatňování uvedených zásad se podílejí vedle neurologa všechny spolupracující odbornosti (zejména praktický lékař, kardiolog).

Ambulantní péči o pacienty s cerebrovaskulárním onemocněním zajišťuje specializovaný neurolog (diagnostika a léčba např. u nemocných po TIA) v cerebrovaskulární poradně, dispenzarizuje a sleduje nemocné po prodělané cévní mozkové příhodě (dle Vyhlášky MZd. č.60/ 97 Sb.), dohlíží na realizaci optimální sekundární prevence a úzce spolupracuje s praktickými lékaři a dalšími odbornými lékaři (interna, kardiologie, lipidová poradna, diabetologie, angiologie a angiochirurgie, eventuálně neurochirurgie) u nemocných s vysokým rizikem vzniku CMP. Léčba rizikových faktorů a následků CMP se provádí ve spolupráci s výše uvedenými lékaři - specialisty a oborem rehabilitace. Neurolog pracující v cerebrovaskulární poradně by měl mít k dispozici příslušné přístrojové a materiální vybavení, licenci a smlouvy se zdravotními pojišťovnami, které jej k výkonům opravňují. Na 100 000 obyvatel by měl být do r. 2010 pro tyto specializované ambulance stanoven úvazek až 2,0.

Stabilizovaní nemocní mohou být dle citované vyhlášky ve společné péči s praktickým lékařem, naopak nemocní s vysokým podílem extracerebrálních rizikových příčin (např. kardiologických) mohou být po dohodě dispenzarizováni jinou odborností.

Následná péče

Akutní CMP je onemocnění, které často v různé míře omezuje život a samoobslužnost nemocného a vyžaduje pokračování léčby po akutní části CMP. Medicínsky opodstatněná potřeba hospitalizace na akutním neurologickém lůžku je zpravidla dvou-, maximálně třítýdenní. Při přetrvávání funkčního postižení vyžadujícího zejména pokračování rehabilitace je nutné budovat doléčovací převážně rehabilitační lůžková zařízení (s možností až 3měsíčního pobytu) v rámci nemocnic nebo rehabilitačních ústavů. Jen za těchto podmínek mohou být akutní lůžka na neurologických odděleních efektivně využita ve prospěch významně lepší péče o akutní CMP a může dojít k naplnění cílů Národního cerebrovaskulárního programu a srovnání úrovně péče s ostatními zeměmi EU. 10-15 % nemocných po akutní CMP je v současné době odkázáno na institucionální péči, je zapotřebí preferovat domácí ošetřovatelskou péči, domovinky apod. nově koncipovanou sociální politikou státu.